"L'uso degli agenti biologici è sempre più una routine comune nella pratica quotidiana"

Recentemente ha scritto una revisione¹ su "Venti anni di derivati della matrice dello smalto: passato, presente e futuro". Ci può raccontare un po' di lei e di come è arrivato a pubblicare una revisione su questo argomento?

All'inizio del 2007 ho iniziato a lavorare presso la University of Western Ontario (Douglas Hamilton’s lab, London, Canada) a un progetto sovvenzionato dall'ITI.  Lo scopo del progetto era lo studio del ruolo dell'assorbimento delle proteine dalla matrice dello smalto in diverse superfici di impianti in titanio, incluse superfici lisce, SLA e SLActive. Diversamente da altri medici, il mio primo uso e il mio primo contatto con i derivati della matrice dello smalto (EMD)  sono avvenuti in questo studio, contrariamente a ciò che avviene per la grande maggioranza che usa il gel Emdogain disponibile in commercio per il trattamento dei pazienti. Successivamente a ciò, mi è stata offerta la grande opportunità dal governo canadese di conseguire il PhD presso un'università di mia scelta. Naturalmente ho valutato alcuni dei migliori ricercatori accademici che lavorano nel campo delle superfici implantari dentali e che usano EMD. Anton Sculean è uno dei principali sperimentatori clinici in questo settore e recentemente è stato nominato presidente del dipartimento parodontale dell'Università di Berna, Svizzera. Per questo motivo ho deciso di trasferirmi in Svizzera per unirmi al suo team nel 2009. Negli anni abbiamo pubblicato oltre 20 articoli scientifici insieme a Dieter Bosshardt e continuiamo a collaborare strettamente su questo argomento. Da marzo 2016 sono tornato nel Nordamerica e lavoro presso il dipartimento di Parodontologia della Nova Southeastern University, Fort Lauderdale, Florida. Uno dei principali interessi della ricerca nel mio laboratorio continuano a essere gli EMD.

Nel 2015 a EuroPerio, un gruppo di esperti si è riunito per discutere sui 20 anni di ricerca su Emdogain. Come partecipante all'evento e alle discussioni, mi è stato chiesto, con mia grande soddisfazione, di scrivere un articolo di revisione sommaria sull'argomento, raccogliendo i dati degli ultimi 20 anni di ricerca sugli EMD insieme al nostro gruppo di Berna. Ovviamente ci è stato chiesto di raccogliere e di inserire tutti i leader che hanno contribuito al campo delle EMP¹ negli ultimi 20 anni. Abbiamo avuto la fortuna di poter pubblicare il lavoro sul Journal of Clinical Periodontology alcuni mesi fa e la pubblicazione è stata accolta in modo estremamente favorevole dai nostri collaboratori e colleghi a livello internazionale.

Qual è il ruolo di Emdogain® nel campo della rigenerazione parodontale?

Per poter rispondere a questa domanda, è prima di tutto importante comprendere come le EMP si depositano in modo naturale sulla superficie radicolare in uno stadio precoce dell'embriogenesi. Oltre 20 anni fa, un team di ricercatori svedesi, che includeva Lars Hammarström, Sven Lindskog e Leif Blomloff, ha scoperto che le EMP possono essere utilizzate come agente biologico per la rigenerazione parodontale, studiando la formazione delle radici. Tuttavia, questi rapporti derivavano da studi precedenti condotti una quindicina di anni prima da Lindskog et al. e Slavkin et al., che avevano evidenziato che determinate EMP (che fino ad allora erano state considerate proteine specifiche dello smalto) venivano depositate sulla superficie delle radici dentali in sviluppo prima della formazione del cemento, ipotizzando un loro possibile ruolo nella cementogenesi. Il ruolo di Emdogain, pertanto, è quello di imitare la formazione naturale della superficie radicolare. Le EMP (prevalentemente composte da proteine amelogenine) sono necessarie per la formazione di un legamento parodontale funzionale, attaccato tramite le fibre di Sharpey all'osso alveolare e al cemento di nuova formazione durante l'embriogenesi. L'uso di Emdogain è stato formulato per imitare questo processo naturale nei casi in cui si osserva una perdita clinica dell'attacco. A seguito di ciò e dell'eccellente documentazione, Emdogain può essere utilizzato come una opzione rigenerativa reale, dimostrando una effettiva rigenerazione parodontale mediante avvio di un processo rigenerativo supportato da evidenze istologiche nell'uomo. Ad oggi Emdogain è stato provato in diverse indicazioni cliniche, inclusa, ma non solo, rigenerazione dei difetti infraossei con/senza innesti ossei, copertura delle recessioni, rigenerazione dei difetti di forcazione di classe II e guarigione delle ferite dei tessuti molli.

In che modo la terapia parodontale rigenerativa con Emdogain® è comparabile ai trattamenti alternativi?

La guarigione di diversi tipi di difetti parodontali trattati con Emdogain o con rigenerazione tissutale guidata (GTR) è stata al centro di molte ricerche nei primi anni del 2000. In molteplici studi è stato riportato che l'applicazione di Emdogain ha portato a quantitativi sostanzialmente maggiori di formazione di nuovo cemento, legamento e osso rispetto ai controlli (ad es. solo flap surgery). Inoltre, le evidenze principali di questi studi hanno rivelato che il quantitativo e la qualità dei tessuti parodontali di nuova formazione erano comparabili nel trattamento con Emdogain e GTR, eliminando la necessità di membrane GTR in questi casi. Attualmente, quando un medico deve affrontare la scelta per la rigenerazione di difetti infraossei contenuti con Emdogain o con GTR, il trattamento con Emdogain non solo è più semplice e rapido, in quanto i risultati ottenuti con Emdogain hanno rivelato minori problemi, prevalentemente complicanze derivanti dall'esposizione della membrana barriera segnalate nell'uso di GTR.

Nella terapia parodontale quando si dovrebbe usare Emdogain® e quando si dovrebbe usare Emdogain® insieme a un innesto osseo?

Anche se numerosi studi clinici hanno fornito l'evidenza di sostanziali miglioramenti clinici e radiografici dopo l'applicazione di Emdogain da solo, sono stati sollevati dubbi sulla natura viscosa di Emdogain, che potrebbe non essere sufficiente per impedire il collasso del lembo e per mantenere lo spazio per la rigenerazione parodontale. Per poter superare queste potenziali limitazioni e migliorare i risultati clinici, sono state testate diverse combinazioni di Emdogain con membrane barriera e/o materiali di innesto. Revisioni sistematiche e metanalisi recenti hanno evidenziato che la combinazione di materiale di innesto osseo + Emdogain ha consentito di ottenere risultati migliori statisticamente significativi. Pertanto, se prevedo che Emdogain gel da solo potrebbe non essere sufficiente per impedire il collasso del lembo, utilizzo un approccio combinato con materiale di innesto osseo.

Ci può spiegare meglio l'indicazione di Emdogain® nella guarigione delle ferite dei tessuti molli?

Emdogain ha evidenziato di migliorare la guarigione delle ferite dei tessuti molli, agendo a livello cellulare e molecolare, ad esempio riducendo in modo significativo diversi marker infiammatori, inclusi interleukina-1b e RANKL, aumentando l'espressione della prostaglandina E2 e di OPG, aumentando la proliferazione e la migrazione dei linfociti T, inclusa la differenziazione dei monociti e l'aumento della clearance batterica e dei detriti tissutali e aumentando la fibroplasia e l'angiogenesi, inducendo la proliferazione e la migrazione delle cellule endoteliali oltre che lo sviluppo di formazioni simili a capillari. Inoltre, studi clinici hanno evidenziato miglioramenti del livello del dolore e aumento dell'angiogenesi, tutti fattori che ne supportano l'uso nella guarigione delle ferite. È interessante sottolineare che le EMP sono state studiate con il nome commerciale Xelma per il trattamento rigenerativo di ulcere del piede complicate nei pazienti diabetici, dimostrandone ulteriormente il ruolo svolto nella guarigione delle ferite.

Venti anni dopo il lancio sul mercato, Emdogain® va ancora forte. A cosa pensa sia dovuto?

Nei primi anni l'utilizzo di fattori di crescita era una cosa ancora abbastanza nuova nell'odontoiatria, sia che provenissero da fonti ricombinanti o da prodotti animali e questi inizi sono stati recepiti con cautela. A seguito del numero elevato di studi clinici e della documentazione eccellente sulla sicurezza nel lungo termine, Emdogain è stato ora studiato in modo estensivo nell'odontoiatria rigenerativa. Degli altri fattori di crescita attualmente disponibili per uso dentale, la BMP2 ricombinante umana non può essere utilizzata nella rigenerazione parodontale a causa del rischio di anchilosi. L'uso di rhPDGF ha avuto un certo successo nella rigenerazione dei difetti infraossei, tuttavia è disponibile solo un numero limitato di studi clinici che ne convalidano l'uso e i costi associati all'impiego sono molto più alti, senza miglioramenti documentati dei parametri clinici. Pertanto, a oggi gli EMD continuano a essere lo "standard di riferimento" per la rigenerazione dei difetti parodontali e gli sperimentatori di tutto il mondo hanno confermato queste evidenze.

Come vede il futuro degli EMD?

L'uso dei biologici è sempre più una routine comune nella pratica quotidiana e prevedo che questa tendenza continuerà anche in futuro, con un numero sempre maggiore di clinici consapevoli della letteratura pubblicata e della semplicità d'uso/di gestione di questi materiali rigenerativi. È importante evidenziare che sono ora disponibili dati sull'uso di Emdogain da solo per la gestione di situazioni gravemente compromesse, in cui sono stati mantenuti stabilmente denti inizialmente dubbi, per oltre 20 anni dopo la terapia con Emdogain. L'obiettivo primario di noi medici dovrebbe essere sempre quello di mantenere i denti naturali, soprattutto quando sono disponibili dati a lungo termine che supportano l'uso di determinate terapie.  Sto aspettando la disponibilità di Osteogain per uso clinico. È stato mostrato che questa formulazione liquida di EMD  semplifica il rivestimento degli innesti ossei con EMD e migliora l'assorbimento delle proteine non solo sulla superficie ma anche all'interno degli innesti ossei. Penso che il vantaggio aggiuntivo di avere un agente osteopromotore possa migliorare ulteriormente la velocità e la qualità della neoformazione ossea, anche se ciò resta ancora da verificare. Mi interessa anche scoprire come Osteogain si comporta nelle procedure di pura rigenerazione ossea rispetto ad altri fattori di crescita usati nel settore dell'odontoiatria, disponibili in commercio, come le proteine morfogenetiche ossee e il fattore di crescita derivato dalle piastrine. È inutile dire che si tratta di un momento molto interessante per essere uno sperimentatore nel campo dell'odontoiatria rigenerativa e mi aspetto di acquisire ulteriori conoscenze sull'argomento negli anni a venire!